Dra. Mónica Teresa González Ramírez

Psicóloga - Investigadora

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CUERPO ACADÉMICO EN PSICOLOGÍA SOCIAL

Psiconeuroinmunología, estrés y depresión

Mónica Teresa González Ramírez

Los temas relacionados al estrés se han popularizado en los últimos tiempos. Hablar sobre estrés es algo cotidiano, reportado en los medios de comunicación, conversaciones informales y en ambientes académicos. En este último rubro, las investigaciones se han difundido en diferentes campos, sobre todo en el ámbito de la salud; se ha demostrado que el estrés es una de las variables psicológicas que mas influencia tiene en el proceso de salud-enfermedad y su impacto va desde el sistema psiconeuroinmunoendocrinológico (incluyendo las conductas de las personas) hasta la interacción con el medio ambiente; además, es de resaltar que su influencia en la salud puede ser directa o indirecta.

El término estrés tiene múltiples definiciones, hay explicaciones para el estrés que lo definen como un estímulo, haciendo referencia a situaciones que generan estrés o estresores. Desde este punto de vista, el estrés es algo externo a la persona y todos estamos expuestos a los estresores. Sus efectos serían difícilmente controlables; desde este punto de vista es fácil considerarse víctima del estrés. Otras explicaciones lo consideran una respuesta, considerando como principalmente el componente fisiológico, sin dar tanta relevancia a los aspectos ambientales y cognitivos. Otras definiciones o posturas para el estudio del estrés lo describen como un proceso (Sandín, 1999). Considerar el estrés como un proceso ha sido una de las formas más difundidas y aceptadas para estudiarlo, reflejándose en la teoría transaccional del estrés de Lazarus y Folkman, y el modelo procesual del estrés de Sandín.

Desde la teoría transaccional, el estrés es considerado como una relación entre el individuo y su entorno, cuando este último es considerado como desbordante de los recursos del individuo, amenazante o que pone en peligro su bienestar (Lazarus y Folkman, 1984). Es decir, el estrés no es algo que esta en nuestro medio ambiente y nos ataca, o algo de lo que somos victimas, el estrés que percibe una persona se debe a su interpretación de la situación que enfrenta, tomando en cuenta sus habilidades y su historia.  Desde esta perspectiva, las personas tienen un papel activo en su estrés.

Caballo, Valenzuela, Anguiano, Irurtia, Salazar y López-Gollonet (2006) indican que los modelos explicativos del estrés han evolucionado a lo largo del tiempo, y los más actuales conciben el estrés como un fenómeno interactivo y multidimensional. Por lo tanto, hablar de estrés implica complejidad, dada la cantidad de elementos que lo caracterizan, así, la evaluación del estrés debe contemplar la interacción de factores cognitivos y conductuales, sin olvidar los factores fisiológicos y procesos de afrontamiento.

Congruente con esto, Sandín (1999) indica que el estrés es un proceso de siete etapas, en el que están involucradas diferentes variables. El modelo presenta en primer lugar las demandas psicosociales, que corresponden a los estresores tanto ambientales como psicosociales, en un segundo momento se considera la evaluación cognitiva, que se refiere a la valoración que hace el individuo con respecto a la situación, este componente del modelo de Sandín corresponde a la definición de estrés propuesta por Lazarus y Folkman. Posterior a la evaluación cognitiva se presenta en el modelo la respuesta de estrés, que incluye respuestas tanto fisiológicas como emocionales y conductuales (afrontamiento), producto de la valoración de la situación como estresante o no. Los esfuerzos cognitivos o conductuales que el sujeto pone en práctica para hacer frente a las demandas estresantes se refieren a las estrategias de afrontamiento, Sandín (1999) indica que es ésta en realidad la última etapa del proceso de estrés; posterior a esta etapa incluye en el modelo procesual del estrés tanto las variables sociales como las disposicionales, debido a la evidencia reciente sobre la relación de estas variables con los procesos asociados al estrés. Y por último, el estatus de salud, que es el resultado del proceso de estrés y dependerá de lo que suceda en las etapas anteriores. En síntesis, este modelo procesual de Sandín considera los estresores, es decir la parte ambiental del estrés, los procesos cognitivos, las respuestas fisiológicas y conductuales, sin olvidar otros aspectos relacionados al proceso de estrés.

Tomando como base el modelo propuesto por Sandín (1995, 1999) y haciendo énfasis en el Estrés Percibido y las respuestas psicosomáticas, González y Landero (2006) presentan un modelo que es base para las investigaciones orientadas al estudio del estrés y sus consecuencias, tanto a nivel emocional, conductual o fisiológico.

En el modelo explicativo del estrés y los síntomas psicosomáticos de González y Landero (2006), se explica que ante los estresores (diarios, recientes, crónicos o la combinación de estos), la persona puede o no percibir estrés dependiendo de la valoración que hace de sus recursos (ejemplo: autoestima y autoeficacia), la valoración del apoyo con que cuenta (ejemplo: apoyo social percibido) y de la situación (como amenazante, de desafío o de daño/perdida); además, se considera que las variables sociodemográficas puedan ser un factor relacionado al estrés percibido y a los síntomas psicosomáticos. Una vez que el sujeto percibe algún nivel de estrés se pueden presentar respuestas a nivel emocional (por ejemplo depresión), conductual (estrategias de afrontamiento) y fisiológico (síntomas psicosomáticos como: dolor de estómago, espalda, brazos, piernas, cabeza, pecho, vértigos, falta de aire, estreñimiento, indigestión, entre otros). Por último, se plantean relaciones directas de algunas variables con los síntomas psicosomáticos, que han sido comprobadas por estudios empíricos (autoestima y estrés; apoyo social y estrés; depresión y síntomas; ansiedad y síntomas). Este Modelo explicativo del estrés y los síntomas psicosomáticos, ha sido sometido a evaluación empírica a través de ecuaciones estructurales (González y Landero, 2007).

En este proceso del estrés y en todos los modelos explicativos mencionados, se incluyen las emociones, Lazarus (2000) considera que el estrés es interdependiente con las emociones; es decir, si hay estrés debe haber emociones y en algunos casos, esta relación es a la inversa, es decir, cuando las emociones están presentes a menudo también se produce el estrés. En el modelo explicativo del estrés y los síntomas psicosomáticos de González y Landero, la depresión es considerada una emoción producto del estrés, esto con base en los planteamientos de Lazarus (2000) y Sandín (1999).

La depresión no es la única emoción que se produce como consecuencia del estrés, Caballo et al. (2006) mencionan que como respuestas emocionales al estrés se encuentran la ansiedad, el miedo, la ira y la tristeza; las emociones que plantea Lazarus (2000) son: ira, envidia, celos, ansiedad, temor, culpa, vergüenza, alivio, esperanza, tristeza, felicidad, orgullo, amor, gratitud y compasión.

Lazarus (2000) indica que la depresión es una emoción estrechamente unida a la tristeza, resultado de una sensación de indefensión sobre la restauración de una vida que valga la pena, después de una pérdida importante.

Aunque desde este punto de vista la depresión se considera una emoción, otras teorías la consideran un desorden del pensamiento. Así, Beck (1976) considera que los signos y síntomas de la depresión son una consecuencia de la activación de patrones cognitivos negativos. Para esto, existen varias estructuras cognitivas específicas que son centrales al desarrollo de la depresión: la triada cognitiva y los esquemas (Beck y et al., 1979). La triada cognitiva consta de tres patrones cognitivos que controlan la ideación: una visión negativa de uno mismo, una visión negativa del futuro y una visión negativa del mundo. Los esquemas cognitivos, se supone, llevan a los individuos a un filtrado sistemático o distorsión de la percepción y la memoria; tales distorsiones son los errores cognitivos. La naturaleza de los problemas de la persona depresiva en ésta triada, según Beck, está relacionada con un pensamiento extremo y en términos absolutos, con el establecimiento de objetivos rígidos y perfeccionistas. Además, cuando la persona fracasa en alcanzar esos objetivos, su tendencia depresiva contribuye a que el individuo atribuya dicho fracaso a alguna deficiencia presente en sí mismo; tendiendo a contemplar esta presunta deficiencia en términos exagerados y empleándose en una excesiva autocrítica acerca de las causas de estas deficiencias asumidas.

Beck (en Tyson y Range, 2003) establece que una razón por la cual el individuo desarrolla patrones cognitivos negativos es la experiencia de una gran pérdida que resulta abrumadora para la persona, lo cual es congruente con lo mencionado por Lazarus (2000). Así, si la proporción de demandas es muy superior a la de los recursos, la persona se siente indefensa para manejar las demandas a que está expuesta, esto puede provocar depresión, o bien sentimientos de pánico o desesperanza (Lazarus, 2000).

Según Leonard (2003), para que el estrés desencadene un cuadro depresivo deberá haber predisposición genética y agrega que hay muchos individuos que aunque son expuestos a situaciones extremas no se convierten en personas depresivas; mientras que otros expuestos a relativamente poco estrés, se deprimen. Leonard indica que esto sucede cuando hay una mayor carga de predisposición genética. Sin embargo, Bonet (2003) indica que los factores genéticos no son suficientes para explicar porque hay variabilidad individual ante la respuesta de estrés.

Hasta este momento hemos hablado principalmente de situaciones extremas de estrés, es decir un desencadenante que correspondería a una situación de estrés agudo. Sin embargo, es necesario considerar el estrés crónico que produciría efectos  mediano o largo plazo. Bonet (2003) plantea que entre los factores fundamentales para considerar los efectos a largo plazo del estrés se encuentran: la evaluación cognitiva y la salud física. Además, los efectos del estrés  pueden ser incrementados por una dieta pobre, el consumo de alcohol y tabaco, o bien, puede ser reducida por la dieta y el ejercicio moderado.

Leonard (2003) comenta que después del estrés crónico, al igual que con el estrés agudo, hay activación del sistema hipotalámico-hipofisario-suprarrenal, solo que en el caso del estrés crónico el cortisol esta presente por un largo periodo de tiempo, no desciende como en el estrés agudo. En estos casos, el mecanismo de retroalimentación que frena normalmente al sistema de secreción de cortisol es deficiente, por lo que hay  mayor producción de cortisol, lo cual es característico de numerosos pacientes con depresión. Finalmente, Leonard (2003) agrega que con niveles altos de cortisol se suprimen las funciones del sistema inmunológico, sin embargo, algunos componentes celulares de la inmunidad no se suprimen y aunque estas células también contienen receptores de cortisol, se vuelven insensibles a los sistemas inhibidores de cortisol y continúan funcionando.

Por lo tanto, aun y cuando se considere a la depresión como una emoción producto del estrés, esta asociada a altos niveles de cortisol. Y si consideramos la depresión como lo menciona Beck, un desorden del pensamiento caracterizado por pensamientos negativos de si mismo, el entorno y el futuro, estos pensamientos negativos están asociados a problemas de salud.

Retomando la postura de Lazarus y Folkman, parte central del proceso de estrés es la evaluación cognitiva. La evaluación es definida como el mediador cognitivo de la reacciones de estrés; es un proceso universal mediante el cual las personas valoran constantemente la significación de lo que está ocurriendo, relacionado con su bienestar personal. La teoría de Lazarus distingue tres tipos de evaluación: primaria, secundaria y reevaluación (Sandín, 1995).

La evaluación primaria se produce en cada transacción (o encuentro) con algún tipo de demanda externa o interna y puede dar lugar a cuatro modalidades de evaluación: la primera modalidad es la de beneficio, lo que no desencadenaría el proceso de estrés; sin embargo, las otras tres modalidades pueden desencadenar el proceso, estas son: de daño/pérdida, amenaza y desafío. Daño/pérdida se refiere a una pérdida que ya se ha producido, amenaza se relaciona con un posible daño o pérdida y desafío se refiere a una dificultad que puede ser superada con entusiasmo y confianza en uno mismo (Lazarus, 2000). Posterior a esta evaluación se realiza la evaluación secundaria que se refiere a la evaluación de los propios recursos para afrontar la situación. Finalmente el sujeto realiza la reevaluación, que implica la retroalimentación y permite que se produzcan correcciones sobre valoraciones previas (Sandín, 1995).

Bonet (2003) indica que la evaluación cognitiva desencadena las respuestas neuroinmunoendócrinas del estrés, agrega que las consecuencias negativas del estrés se producirían cuando el estrés es constante y no hay período de recuperación. Así, es el cerebro (a través de la evaluación cognitiva), quien traduce la experiencia de las personas en activación de los efectores sistémicos para producir el ajuste del organismo. Estos efectores, utilizan mediadores biológicos, enviando señales de ajuste al sistema nervioso central. Estos mediadores activados en exceso o por largo plazo, comienzan a tener efectos fatales en el organismo. Con la conducta sucede lo mismo, las respuestas conductuales necesarias para el ajuste son benéficas a corto plazo, pero pueden resultar, dañinas a largo plazo. Bonet (2003) agrega que los resultados secundarios a largo plazo se pueden evidenciar en el sistema nervioso central, la conducta, el sistema cardiovascular, en el sistema inmunológico y en el metabolismo.

Así, vemos como todos los sistemas están integrados y que una distorsión en el pensamiento, tal como indica Beck que sucede en la depresión, o bien la evaluación cognitiva que se realiza de una situación, pueden desencadenar el proceso de estrés y afectar la salud. En las últimas décadas, el estudio de la relación entre salud y estrés ha sido elemento central en investigaciones (Sandín, 2003). En el estudio de la salud mental, el estrés se ha considerado el eje central en algunos modelos que pretenden explicarla y causante del deterioro psicológico, ya que en su ausencia no habría efectos negativos sobre el bienestar del individuo (Sánchez, Garrido y Álvaro, 2003). Respecto la salud física, las investigaciones ha demostrado que las variables psicológicas y entre ellas el estrés, influyen en el inicio, mantenimiento o agravamiento de diferentes condiciones médicas, así como, su impacto en el organismo (González y Landero, 2006).

La relación entre el estrés y la salud es bidireccional; es decir, los desajustes corporales pueden provocar problemas psicológicos y éstos a su vez pueden originar desajustes corporales; por ejemplo, la combinación de hipersensibilidad pulmonar y cierto estrés, quizá tengan como resultado enfermedades como el asma (Sarason y Sarason, 1996). Los efectos del estrés en el sistema inmunológico han sido ampliamente estudiados, a manera de síntesis se considera el estudio meta-analítico realizado por Segerstrom y Miller (2004), quienes analizaron más de 300 artículos empíricos que abordan la relación entre el estrés psicológico y los parámetros del sistema inmunológico humano; como conclusiones de este trabajo se afirma que el estrés realmente altera al sistema inmunológico. En lo referente al sistema nervioso autónomo, cuando un estresor es percibido, los órganos que son estimulados por tejidos secundarios a neruroinmunomoduladores, reciben un exceso de hormonas de estrés; éstas hormonas estimulan la función del órgano e incrementan su tasa metabólica; cuando los órganos no tienen la oportunidad de relajarse, por tener una estimulación constante, la homeostasis del órgano se ve alterada, pudiendo iniciarse un desajustes fisiológico (Wimbush y Nelson, 2000).

Tanto el estrés como la depresión son variables de gran interés para la psicología de la salud, por su asociación con las enfermedades. Sin embargo, la importancia de dichas variables no es exclusiva para este campo. Los profesionales de la salud han sido objeto de diversos estudios, por ejemplo Martínez, Medina y Rivera (2005) realizaron un estudio con una muestra de 192 médicos residentes, trabajadores de un hospital general de la Ciudad de México, donde se encontró que el horario de trabajo y los hábitos de salud general son irregulares; además se evaluaron depresión y estrés encontrando que el 14% de los sujetos estudiados reportaban alto nivel de estrés y 47.5% se identificaron con signos depresivos. En otro estudio, Pérez (2006) encontró que la frecuencia de depresión en médicos residentes es en el mismo porcentaje que la depresión en población general.

Otro aspecto importante que esta relacionado al estrés y la depresión es el burnout (desgaste profesional) descrito por Freudemberg (1974), como una posible consecuencia del estrés, que además esta fuertemente asociado a la relación médico paciente. Previamente se habló de las respuestas emocionales del estrés, entre las que se encuentra la depresión, sin embargo, otras emociones, tales como ansiedad o incluso cansancio emocional, que es un componente del burnout pueden manifestarse como consecuencias del estrés (González, 2007).

Pérez (2006) en un estudio cuyo objetivo fue identificar los factores de riesgo relacionados con la depresión y evaluar la influencia del síndrome de burnout en médicos residentes de un hospital de tercer nivel de la Ciudad de México encontró que la frecuencia de depresión en los médicos residentes clínicos fue del 16% y 16.7% en los quirúrgicos, este datos es relevante ya que la autora comenta que en población general la frecuencia de depresión fue del 16.3%. En esta misma muestra se determinó que el 35% de los médicos presentaban síndrome de burnout y que este estaba relacionado a la depresión.

El síndrome de burnout (Síndrome de estar quemado) se refiere a la respuesta que se presenta por trabajar de manera crónica en un ambiente de estrés (Blanch, Aluja y Biscarri, 2003). Este concepto fue propuesto para explicar el proceso de deterioro físico y mental de profesionales que trabajan en áreas como enseñanza, salud, trabajo social o servicios legales de emergencia (Freudenberger, 1974 en Blanch et al., 2003).

El burnout ha sido objeto de estudio en los profesionales del área médica, sin embargo, su estudio se ha extendido a los estudiantes universitarios (González, Landero y Tapia, 2007). La investigación empírica ha podido demostrar que los estudiantes muestran cansancio emocional y falta de eficacia respecto a sus actividades académicas (Martínez, Marques, Salanova y Lopes da Silva, 2002).

El modelo de burnout presentado por Maslach y Jackson (1981) indica que este síndrome se caracteriza por tres dimensiones, que son: cansancio emocional, despersonalización y realización personal. Greenlass, Burke y Konarski (1998, en Ramos et al., 2005) definen cansancio emocional como la respuesta más destacada a los estímulos estresantes del ambiente ocupacional y la primera etapa del proceso del burnout. Según Maslach (2003, en Ramos et al., 2005), la dimensión del cansancio o desgaste emocional representa la respuesta básica al estrés.

A pesar de que Benavides, Moreno-Jiménez, Garrosa y González (2002) indican que el burnout es un síndrome que puede afectar a profesiones muy diferentes y preferentemente en ocupaciones que con frecuencia tienen que atender o interactuar con clientes o usuarios con necesidades importantes. Es de gran relevancia estudiarlo en profesionales de la salud, en particular en médicos, hacemos énfasis en la relación médico-paciente que se abordará a continuación.

La relación médico paciente es un tema importante para el enfoque de este estudio. La forma en que el médico se comporta y habla con su paciente es de gran influencia para éste último y puede verse afectada si el médico se encuentra estresado, deprimido o con burnout.

El lenguaje utilizado por el médico, es una de las partes más relevantes de la relación médico paciente. Así, por ejemplo Benedetti (2002) plantea una pregunta acerca de si existe diferencia entre decirle al paciente “podría funcionar” y decirle “funcionará”, concluyendo que sutiles diferencias en el contexto verbal entorno al paciente pueden tener un impacto significativo en el resultado terapéutico. Para respaldar esta conclusión el autor revisa experimentos acerca del efecto placebo en función del contexto y de la forma en que el placebo es prescrito por el médico, así, según Brody (2000, en Benedetti, 2002) el efecto placebo es un cambio en el cuerpo o en la unidad mente-cuerpo, que ocurre como resultado del significado simbólico que se le atribuye a un evento u objeto en el ambiente curativo. Benedetti (2002) describe como ejemplo de las ventajas del efecto placebo que al ser aplicado a pacientes con depresión se han encontrado cambios eléctricos (en la corteza prefrontal, particularmente en el hemisferio derecho) y metabólicos en el cerebro. Los resultados encontrados de los cambios metabólicos sugieren que la serotonina tiene un papel en la respuesta placebo. Para que se de el efecto placebo, el contexto juega un rol central en el proceso.

En psicología, desde algunos enfoques terapéuticos el uso del lenguaje es parte esencial de las intervenciones del terapeuta, especialmente en los enfoques basados en el trabajo de Milton Erickson, quien ponía gran énfasis en el lenguaje. Actualmente, el trabajo de Bill O’Hanlon (Terapia de Posibilidades) es un claro ejemplo de la importancia del lenguaje del terapeuta, haciendo hincapié en que las sutilezas del lenguaje pueden producir o facilitar el cambio terapéutico. Por ejemplo, es muy diferente preguntar ¿Cómo se solucionaría? o ¿Qué sería diferente?, que preguntar ¿Qué será diferente? Esta última intervención tiene la tendencia a abrir posibilidades, ya que el lenguaje utilizado presupone cambios positivos (González y Alfonso, 2005).

Un médico con burnout, con depresión o con altos niveles de estrés, difícilmente centrará su atención en las sutilezas del lenguaje y en los beneficios que esto puede traer a sus pacientes. En otras palabras, para que el contexto de la relación médico paciente sea adecuado, el médico debe estar en condiciones optimas, es decir, saber manejar el estrés al que se enfrenta día con día.

Con base en lo presentado, consideramos que en la formación integral de los médicos, en su paso por las instituciones universitarias, debería incluirse la enseñanza de estrategias para el manejo del estrés y sus consecuencias, tales como depresión y burnout. Asimismo, si se diera énfasis a la importancia y efectos de la relación médico-paciente a lo largo de los años que pasan en la universidad los estudiantes de medicina, los hallazgos de estudios como el de Benedetti (2002) tendrían mayor aplicación.

Referencias bibliográficas

Beck, A. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders Nueva York: International Universities Press.

Beck, A, T., Rush, A, J., Shaw, B, F, y Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. Nueva York: Guilford Press.

Benavides, A., Moreno-Jiménez, B., Garrosa, E. y González, J. (2002). La evaluación específica del síndrome de burnout en psicólogos: el “Inventario de bournout de psicólogos”. Clínica y salud, 13 (3), 257-283.

Benedetti, F. (2002). How the doctor’s words affect the patient’s brain. Evaluation & the health professions, 25 (4), 369-386.

Blanch, A., Aluja, A. y Biscarri, J. (2003). Burnout syndrome and coping strategies: a structural relations model. Psychology in Spain, 7 (1), 46-55.

Bonet, J. (2003). El estrés como factor de vulnerabilidad: de la molécula al síndrome. Trabajo presentado en el Simposio Gador durante el Congreso Argentino de Psiquiatría de APSA. Revisado en Febrero 16 de 2007. Disponible en: http://www.gador.com.ar/iyd/ansi_est/estres.htm

Caballo, V.E. Valenzuela, J., Anguiano, S. Irurtia, M., Salazar, I. y López-Gollonet, C. (2006). La evaluación del estrés y los trastornos de adaptación. En V. Caballo (dir.). Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos. Trastornos de la edad adulta e informes psicológicos. España: Pirámide

González, M.T. (2007). Síntomas psicosomáticos auto-reportados en estudiantes: un modelo explicativo. Tesis Doctoral. Facultad de Psicología, UNED.

González, M. y Alfonso, V. (2005). Terapia de posibilidades. De soluciones a posibilidades: enfoque terapéutico de Bill O’Hanlon. En L. Oblitas (compilador) ¿Cómo hacer psicoterapia exitosa? Colombia: Psicom Editores. Libro electrónico.

González, M.T. y Landero, R. (2006). Síntomas psicosomáticos y teoría transaccional del estrés. Ansiedad y estrés, 12 (1), 45-61.

González, M.T. y Landero, R. (2007). Confirmación de un modelo explicativo para estrés y síntomas psicosomáticos a través de ecuaciones estructurales. Revista Panamericana de Salud Pública, en prensa.

González, M.T., Landero, R. y Tapia, A. (2007). Percepción de salud, cansancio emocional y síntomas psicosomáticos en estudiantes universitarios. Ansiedad y estrés, 13 (1), en prensa

Lazarus, R. (2000). Estrés y emoción. Manejo e implicaciones en nuestra salud. España: Desclée de Brouwer.

Lazarus, R. y Folkman, S. (1984). Stress, coping and adaptation. New York: Springer.

Leonard, B. (2003). Estrés, Citoquinas y Depresión. Simposio Internacional de la Asociación Mundial de Psiquiatría. Revisado en Marzo 14 de 2007. Disponible en: http://www.gador.com.ar/iyd/leonard.pdf

Martínez, I., Marques, A., Salanova, M. y Lopes da Silva, A. (2002). Burnout en estudiantes universitarios de España y Portugal. Un estudio transcultural Ansiedad y estrés, 8 (1), 13-23.

Martínez, P., Medina, M. y Guevara, E. (2005). Adicciones, depresión y estrés en médicos residentes. Revista de la Facultad de Medicina UNAM, 48 (5), 191-197.

Maslach, C. y Jackson, S. (1981), Maslach burnout inventory, Manual. Palo Alto. Universidad de California. Consulting Psycgologist.

Pérez, E. (2006). Síndrome de burnout como factor de riesgo de depresión en médicos residentes. Medicina Interna de México, 2 2(4), 282-286.

Ramos, F. Manga, D. y Moran, C. (2005). Escala de Cansancio Emocional (ECE) para estudiantes universitarios: Propiedades psicométricas y asociación. INTERPSIQUIS. Revisado en Abril 22, de 2005. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/articulos/estres/20478/

Sánchez, E., Garrido, A. y Álvaro, J.L. (2003). Un modelo psicosociológico para el estudio de la salud mental. Revista de Psicología Social, 18 (1), 17-33.

Sandín, B. (1995). El estrés. En A. Belloch, B. Sandín y F. Ramos (Eds.). Manual de psicopatología, Vol. 2 (pp. 3-52). Madrid: McGraw-Hill.

Sandín, B. (1999). Estrés psicosocial. Madrid: Klinik.

Sandín, B. (2003). El estrés: un análisis basado en el papel de los factores sociales. International Journal of Clinical and Health Psychology, 3 (1), 141-157.

Sarason, I. G. y Sarason, B. R. (1996). Psicología Anormal: el problema de la conducta inadaptada (7ª ed.) México: Editorial Pretince Hall Hispanoamericana.

Tyson, G. y Range, L. (2003) La Depresión: Comparación entre la Gestalt y otros puntos de vista. The Gestalt Journal, 4 (1) Revisado en Abril 2 de 2004. Disponible en: http://www.artefinal.com/itg/doc/depresion_a.rtf

Segerstrom, S. y Miller, G. (2004). Psychological Stress and the Human Immune System: A Meta-Analytic Study of 30 Years of Inquiry. Psychological bulletin, 130 (4), 601-630.

Wimbush, F. y Nelson, M. (2000). Stress, psychosomatic illness and health. En V. Hill (Ed.). Handbook of stress, coping and health. (pp 143-174). Londres: Sage.

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